Prof. Maria Grazia Modena
Cattedra di Cardiologia, Azienda Policlinico, Modena
La cardiopatia ischemica e vascolare è la prima causa di mortalità della donna nei paesi occidentali. E’ responsabile infatti della mortalità in modo molto più schiacciante dei tumori. Questo dato si verifica sia negli Stai Uniti d’America, che nel Vecchio Continente, che in Italia. Se noi guardiamo il rapporto fra morte ed eventi cardiovascolari nella donna e morte per cancro al seno si vede che questo incide per meno di un terzo; tuttavia la donna teme molto di più il tumore alla mammella che le malattie cardiovascolari. Occorre pertanto arrivare ad una maggior sensibilizzazione della donna a questi problemi, e convincerla ad avere come proprio interlocutore medico non solo il ginecologo ma anche l’internista o il cardiologo. Se noi guardiamo i fattori di rischio cardiovascolari nei due sessi, si vede che i fattori che incidono sono più o meno gli stessi, ossia ipertensione, diabete, fumo di sigaretta, obesità, sedentarietà ecc. Emerge tuttavia da varie voci della letteratura che nella donna i fattori di rischio più importanti sono l’ipertensione e il diabete, mentre per l’uomo sembra essere più importante il colesterolo LDL, il fumo e lo stesso sesso maschile. Diabete ed ipertensione pertanto vanno considerati nella donna con particolare cautela, ma mentre il diabete è relativamente raro, l’ipertensione è un problema molto comune anche in Italia e in particolare in Emilia Romagna. Dalla nostra ricerca presso il centro Bene Essere Donna creato a Modena emerge che l’ipertensione nel sesso femminile dopo la menopausa incide per circa il 25-30%; questo è un dato estremamente preoccupante per una popolazione come la nostra considerata ad elevata coscienza e livello sanitario. L’ipertensione in postmenopausa è dovuta ad una serie di cause, fra cui possiamo annoverare l’aumento dell’indice di massa corporea, ossia del peso, che implica un fenomeno chiamato iperinsulinemia con conseguente ritenzione sodica ed un aumento del tono simpatico che concorrono ad aumentare sia il volume plasmatico che le resistenze periferiche; inoltre la perdita della mestruazione, che rappresenta un modico salasso mensile, provoca un aumento della viscosità ematica con incremento delle resistenze periferiche; infine la perdita degli estrogeni determina la perdita della vasodilatazione dovuta a questi ormoni secreti dall’ovaio per tutta la vita fertile. Il diabete è un fattore di rischio estremamente severo soprattutto nella donna, in quanto che l’iperglicemia provoca un precoce danno dell’endotelio e precipita a livello vasale la formazione della placca aterosclerotica. Non si hanno ancora dati convalidati sull’importanza del fumo, ma appare chiaro che in tutti i paesi occidentali si osserva un incremento dell’abitudine tabagica nella donna con un calo relativo invece nel sesso maschile. Quello che occorre osservare è che la donna ha una minor percezione del rischio di malattia cardiovascolare, come si diceva all’inizio. Questo è dovuto a un concetto atavico, secondo cui una donna considera la malattia cardiovascolare appannaggio, prevalente o quasi esclusivo del sesso maschile. Questo ha portato a chiamare la malattia cardiovascolare la malattia che “rende la donna vedova”. Responsabile pertanto della sottostima del problema non è soltanto la classe medica ma la donna stessa, la quale è abituata a considerare se stessa immune dalle malattie cardiovascolari che invece sarebbe un presidio del sesso maschile, con cui la donna stessa tende a sottostimare i sintomi quando questo si presentano. D’altra parte è anche vero che spesso il dolore coronarico nella donna ha caratteristiche diverse da quelle dell’uomo, per cui è la donna stessa o chi la circonda a procrastinare un eventuale ricovero; gli interventi terapeutici mirati per l’infarto e sindromi coronariche acute vengono di conseguenza ritardati e usati in modo inappropriato. Occorre a nostro parere una cauta, non allarmante, ma precisa e mirata sensibilizzazione della donna a questi problemi, considerando anche il fatto che, con il cambiamento del stile di vita la donna è esposta a nuovi ed importanti fattori di rischio. E’ per questi scopi che abbiamo creato a Modena il Centro “BenEssere Donna”dedicato alla prevenzione, diagnosi e terapia delle più frequenti patologie associate alla postmenopausa.
Che gli estrogeni proteggano, lo dimostra il fatto che fino alla menopausa la donna ha rarissimamente l’infarto. Gli estrogeni infatti hanno sicuramente un effetto vasodilatatore, riducono il colesterolo, proteggono dal diabete ed hanno un effetto benefico sul metabolismo femminile. Dopo la menopausa gli ormoni in sostituzione (= Terapia Ormonale Sostitutiva) hanno però fallito nel dimostrare il loro effetto protettivo; ma occorrono alcune precisazioni: gli studi fatti a questo riguardo sono americani ed hanno usato soltanto un preparato orale (ormoni coniugati equini) che nel nostro Paese viene usato pochissimo ed inoltre gli ormoni sono stati somministrati in prevenzione secondaria ossia a donne anziane che avevano già avuto un evento cardiovascolare. Essendo i vasi in questi casi già ammalati è noto che scompare il recettore per gli estrogeni per cui gli effetti di queste sostanze somministrate per bocca saranno solo quelli negativi sul seno. Quanto agli studi con gli estrogeni in prevenzione primaria (Studio WHI, sempre americano e con gli stessi ormoni per via orale), gli effetti negativi sul cuore sono stati in numero scarsissimo ma il trial è stato stoppato perché il numero di carcinomi della mammella era più alto nelle pazienti trattate.
È mia personale opinione che la donna con sintomi menopausali importanti e con fattori di rischio in età peri-menopausale, possa e debba fare ormoni preferendo la via transdermica.
È indubbio che su queste sostanze c’è ancora molto da dire perché l’effetto biologico degli ormoni sul cuore e sui vasi è certo ma c’è ancora molto da dimostrare.